耐藥細菌及其抗生素選擇——下呼吸道感染

耐藥細菌及其抗生素選擇——下呼吸道感染

下呼吸道感染是-常見的和重要的感染性疾病，發病率和死亡率較高。近年來，雖然抗生素研製不斷推陳出新，但下呼吸道感染的治療依然麵臨(lin) 嚴(yan) 峻的挑戰，尤其耐藥細菌的抗生素選擇與(yu) 使用顯得更為(wei) 重要。以下介紹一些耐藥細菌及其抗生素選擇：

耐碳青黴烯類細菌

碳青黴烯類如泰能是一種超廣譜、高效抗生素，抗菌譜能覆蓋95％以上的致病菌，但對某些天然耐藥的條件致病菌，由於(yu) 其外膜的低滲透性，特別是產(chan) 含鋅金屬酶者，泰能無效。這類耐藥菌有：嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌、腦膜敗血黃杆菌、屎腸球菌等。綠膿杆菌、不動杆菌、產(chan) 誘導酶腸杆菌部分耐藥。治療：對嗜麥芽窄食單孢菌，特美汀、多西環素的敏感性在90％以上，其次為(wei) 磺胺甲基異口惡唑和環丙沙星，亦有報道頭孢他啶有一定敏感性。對洋蔥假單孢菌以頭孢噻甲羥肟較好，可與(yu) 氟喹諾酮聯用，亦有人推薦二甲-胺四環素。對黃杆菌屬的腦膜敗血杆菌，敏感的是氧氟沙星和環丙沙星，利福平、複方新諾明亦可， 也可選呱拉西林、頭孢呱酮等。屎腸球菌用萬(wan) 古黴素，青黴素與(yu) 氨基糖甙類聯用亦可。

產(chan) 生物被膜耐藥細菌易形成生物被膜的細菌主要有綠膿杆菌、大腸杆菌及肺炎克雷白杆菌等，尤以綠膿杆菌為(wei) 嚴(yan) 重。綠膿杆菌的耐藥問題，目前認為(wei) 是生物被膜包裹所致。生物被膜（BF）是指該菌產(chan) 生的多糖蛋白複合物和藻酸鹽等圍繞菌體(ti) 形成的菌膜和相互粘連形成細菌群體(ti) 的菌層，它可保護細菌。產(chan) BF綠膿杆菌的治療目前幾乎僅(jin) 為(wei) 大環內(nei) 酯類抗生素，但它對綠膿杆菌抗菌活性差，故需與(yu) 對綠膿杆菌有殺菌作用的第三代頭孢菌素、泰能等聯用，在損傷(shang) BF後這些抗生素易於(yu) 滲透、深入菌體(ti) 而起效。

耐藥不動杆菌不動杆菌是條件致病菌，在院內(nei) 感染中有重要意義(yi) 。不動杆菌的耐藥由多種機製形成，如產(chan) 滅活酶、外膜通透性降低等。治療：碳青黴烯類或喹諾酮類聯合阿米卡星、頭孢他啶、頭孢呱酮/舒巴坦。

青黴素耐藥肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌目前仍是社區獲得性肺炎的主要病原菌。自20世紀70年代出現了青黴素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP），目前在全-球範圍內(nei) PRSP占全部肺炎鏈球菌的10％～40％。國內(nei) 報道青黴素中度敏感或低度耐藥（PISP）者約12.9％，PRSP者占2.6％。PISP者仍可使用青黴素，但需加大青黴素劑量。PISP伴菌（敗）血症應選擇頭孢曲鬆、頭孢噻肟、新喹諾酮和碳青黴烯類等。PRSP感染應選擇萬(wan) 古黴素，或聯合使用利福平。

甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）

2％社區獲得性肺炎，10％～15％醫院獲得性肺炎為(wei) 金黃色葡萄球菌引起。以表皮葡萄球菌為(wei) 代表的凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）也成為(wei) 重要的病原菌，耐藥性日益增高。葡萄球菌耐藥多發在醫院，且常與(yu) 醫用裝置有關(guan) 。治療：如果是甲氧西林敏感（MSS）宜選苯唑西林或第-一、二代頭孢菌素、林可黴素、環丙沙星等；而MRS因呈現多重耐藥宜選萬(wan) 古黴素，也可據藥敏選替考拉寧、利福平、磷黴素、複方新諾明、氨基糖苷類，亦可聯合用藥。

產(chan) 超廣譜酶（ESBLs）的革蘭(lan) 氏陰性菌

ESBLs為(wei) 質粒介導的酶。大腸埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌是產(chan) 生ESBLs的主要細菌。目前認為(wei) 三代頭孢菌素的長期大量應用是產(chan) 生此類細菌的主要因素。治療：碳青黴烯類、頭黴素類、加酶抑製劑的抗生素如呱拉西林/他唑巴坦、頭孢呱酮/舒巴坦，嚴(yan) 重者宜與(yu) 氨基糖甙類聯用。其他加酶抑製劑的藥物，如阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦等對ESBLs的敏感性較差。

產(chan) AmpC酶的革蘭(lan) 氏陰性菌

AmpC酶係染色體(ti) 介導，存在於(yu) 陰溝腸杆菌、產(chan) 氣腸杆菌等腸杆菌屬細菌、弗勞地枸櫞酸杆菌和粘質沙雷菌等腸杆菌科細菌中，莫根菌屬、普魯威登菌屬、銅綠假單孢菌屬也可產(chan) 生。AmpC酶對頭黴素、第三代頭孢菌素、酶抑製劑等均耐藥。有時產(chan) AmpC酶腸杆菌同時帶有編碼氨基甙類、氯黴素、四環素類、磺胺類的耐藥基因而多藥耐藥。因此，治療應選用碳青黴烯類或第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）。